Sekančius įrašus kviečiu skaityti čia: Stoic Substackas
#
Pacientė K.F. 55 m. patyrusi didelį insultą, kuriam prireikė net ir kraniotomijos gydėsi pas mus Frührehabilitation (taip vadinama ankstyvoji reabilitacija, kuri vyksta ligoninėje, ne reabilitacijos klinikoje). Poniutė susimanė tualete parūkyti. Seselės sutrimitavo man, pasijuokėm telefonu. Po kiek laiko prisistačiau (čia po to, kai neklausė slaugių ir darkart užsirūkė), paaiškinau pacientei, kad rūkyti ligoninėje prieštarauja dorovės principams ir vidaus taisyklėms and whatnot. Ji nustebo ir reikia pastebėti, kad gana nuoširdžiai. Paprašiau cigaretes atiduoti man, žadėjau atiduoti kada tai atgalios. Laukiau pasipriešinimo – nesulaukiau. Gavau cigarečių, pažado neištęsėjau, suvartojau pats. Nesididžiuoju, sakytai ir valingas žmogus pusėtinai esu, bet nikotinas medžiagas rimtas.
Darbe išmokau ir vis dar mokausi mažiau žadėti. Vietoj to stengiuosi dažniau kalbėti statistika, faktais. Įtariu, kad pacientams iš to naudos maža. Klausimas, ant kurio lengviausia paslysti: ,,Kada išleisit?” Jei pacientas su kokia, vadinkim, ,,rimta” patologija, kaip, pavyzdžiui, ūmiu insultėliu ar encefalitu, tai tikslaus išleidimo datos minėjimo pridera vengti. Karjeros pradžioje bandžiau, vis prašaudavau, pacientas likdavo nuviltas. Stengiuosi nesakyti, kad trombolizė* yra labai saugi procedūra (nors šiaip jau yra). Paaiškinu, kad yra tokia ir tokia pakraujavimo į smegenis rizika, o šieji pakraujimai gi dažniausiai būna asimptominiai**.
#
Šeštadienio vakare GMP (Greitoji medicinos pagalba, o vokiškai RTD – ,,Rettungsdienst”) pristatė Herr D.A. 1948 m. laidos. Ūmi dešinės pusės hemiparezė, globali afazija – žodžiu kliniškai labai aiškus ūmus smegenų insultas. Reikia skubiai atlikti smegeninės KT (kompiuterinė tomografija), smegeninės perfuzijos KT ir smegeninės KT angiografijos tyrimus, lokalizuoti galimą proksimalinę kokios tai kraujagyslės trombozę (arba rasti smegeninės kraujavimą), spręsti dėl galimos trombektomijos***.
Nuvežam pacientą į KT, rentgenologė (nežinau tikslaus lietuviško atitikmens, bet DE jas**** vadina MTA (Medizinisch-technischer Assistent)) sako, kad negali iš sistemos perimti paciento asmens duomenų, bet patikina, kad nėra ko jaudintis – kaip nors susitvarkysim. Įvedam gimimo datą 1858m. (nežinau kodėl) ir bandom švitinti makaulę.
Imu pastebėti, kad MTA sunkiai sekasi valdyti ,,the donut of truth” (taip anglakalbiai juokauja apie KT ir MRT aparatus dėl jų formos ir didelės svarbos diagnostikoje). Vargais negalais padarome smegenų KT – kraujavimo nėra. Trombolizės nedarysim, nes šį rytą pacientas vartojo antikoaguliantus (per skystas kraujas – pavojinga dar labiau skystinti trombolitiku), o antidotas kainuoja apie 20 000 Eur/pacientui ir kol kas, bent mūsų ligoninėje galimas tik kraujavimams stabdyti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantus, bet ne esant ūmiam išeminiam smegenų insultui. Toliau norim daryti KT smegenų perfuzijos tyrima ir KT smegenų angiografiją. MTA ruošiasi ir čia man kyla menkai tikėtina idėja, kad MTA yra mažumėlę įkalusi. Man beabejojant, slaugui šalia nervingai betrypčiojant MTA vietoj smegenų perfuzijos pajungia KT-Politraumos programą ir mums nespėjus jos sustabdyti suleidžia kontrastinę medžiagą ir ,,nufotkina” paciento galvą, krūtinę ir pilvą, ko mums žinoma visiškai nereikėjo. Tomogramos kokybė tragiška, suprantu, kad nieko nebus, staigiai skambinu kolegos Dortmunde, nušviečiu situaciją, kad turiu įkaušusią MTA ir noriu permesti pacientą jiems, nes įvykis skubus, teisingai diagnozavus kraujagyslės trombozę ir atlikus trombektomiją galimą išgelbėti žmogų nuo invalidumo. Kolega pasitaikė profesionalus, nemykė, nebliovė, neurzgė ir iškart perimė pacientą.
Čia su slaugu supratom, kad patekom į neeilinę situaciją ir iš esmės praradome galimybę daryti bet kokius rentgenologinius tyrimus, kas yra absoliuti būtinybė. Elektroninėje sistemoje ,,išregistravome” ligoninės KT ir visus skyrius. Kas per ,,išregistravome”? Šiame Bundeslande (kaip kitur nežinau) kiekviena ligoninėje bendroje sistemoje ,,rodo” ar turi laisvų reanimacijos lovų, ar turi laisvų šiaip lovų etc. Dar nė vienam mūsų neteko ,,išregistruoti” pačio KT aparato. Pasirodo ne veltui tokia galimybė yra.
Ypač įsiminė budinčio chirurgo-traumatologo reakcija. Vaikinas kone stryktelėjo iš džiaugsmo, išsiuntė savo politrauminį pacientą į gretimą ligoninę ir nujudėjo lovos link.
#
Sekmadienio išvakarėse kolegė WhatsApp grupėje pranešė, kad serga ir pirmadienį negalės budėti (24 val.). Iškart pasigailėjau paskaitęs chat’ą. Toks netikėtas įvykis sekmadienio vakarą reiškė, kad lažybų kontoros analizuoja situaciją, analizuoja budėjimų planą ir skiria rezidentams koeficientus pagal tikimybes, kurima teks perimti budėjimą. Situaciją identiškai analizavau ir aš, pastačiau už tai, kad nukentėti teks man.
Laimingai pralošiau, budėjimą perimti teko kitam kolegai. Neilgai trukus susirgo kita kolegė iškart po savo atostogų (kas iškart priverčia kelti antakius), tad po kelių dienų vėl grėsė budėjimo perėmimas. Visgi kolegė iki budėjimo laimingai pasveiko.
Budėjimų taip staigiai perimti niekas nenori. Budėjimui reikia pasiruošti psichiškai ir fiziškai, prieš jį reikia pailsėti, pasidaryti valgyti. Man pačiam dar neteko taip staigiai susirgti, kad negalėčiau man priklausančiu laiku budėti, tad perimti budėjimą yra dar karčiau, gi ,,dėl manęs tai dar nieks niekada nenukentėjo”.
#
Pacientas 60m. A. Y. atvyko pas mus, kad išsiaiškintumėme kilmę mažo subarachnoidinio kraujavimo jo smegenuose. Užsakiau ne tokią MR-angiografiją, kokios reikėjo (kaklo), nors užsakyme parašiau, kad kraujavimas galvoje, tad domina galvelė. Maniau, kad koks radiologas prieš paleidžiant tyrimą užmeta akį į užsakymą, kažką pakoreguoja. Pasirodo, ko gero, ne. Mano minėtos MTA irgi situacijos neišgelbėjo, padarė kaklo, ne galvos angiografiją. Susizgribom apie 14 val., užsakiau teisingą, šįkart jau galvos angiografiją. Tyrimą turėjau ir radiologus pasiekiau apie 16 val. lygiai ties darbo pabaiga. Anys sako: tikrai matom kraujagyslinę anomaliją (gal developmental venous anomaly, gal arteriovenous malformation – čia apsieikime be vertimų).
16:15 (jau po darbo valandų) šefas sako: reikia skambint Dortmundan, klaust neuroradiologų ar nereikia skubiai atlikti DSA*****. Skambinu budinčiai radiologei, sako kalbėk su budinčia neurologe. Skambinu neurologei – ana burba. Aš irgi burbčiau, be to, noriu burbti atgal, bet susizgrimbu, kad neturiu laiko emocijoms, tad toliau užsiimu diplomatija. Noriu namo. Galų gale kaip bebuvę radiologų pasiekti nepavyksta, nes anys užsiėmę trombektomijomis arba jau baigė darbą, o neurologai irgi nepagelbėjo. Belieka arba variantas skambinti kitai ligoninei, pvz. Bochumo mieste arba palaukti rytojaus. Ačiū Dievui, šefas sako, laukime rytojaus, ko gero, niekas nesugrius, malformacija neplyš. Po dviejų dienų pervežėme pacientą radiologams, kad atliktų DSA tyrimą ir nusprestų ar galima tą malformaciją gydyti. Tikslių gydymo metodų nežinau, bet galima tas malformacijas užkimšti, pašalinti, radiochirurgiškai sunaikinti, užspausti specialiais klapanais6.
#
Budėjimas 20-22 valanda, 81 m. XY7 su jau 3-4 savaites kamuojančiu galvos skausmu lydimu pykinimo, kalbos sutrikimų, svaigulio. Gavo smegeninės KT, ten, žinoma, nieko. Norėjau guldyt, turėjom lovelių, bet prie to pačio nuraminau pacientą, kad, ko gero, nieko baisaus po tuo skausmu nesislepia. Galų gale pacientas nusprendė guldymo atsisakyti, pakišau dar tą popiergalį pasirašyti, kur rašoma, kad pacients prisiima atsakomybę už galimas pasekmes atsisakius siūlomo gydymo, išsamiai nuraminau jo žmoną. Nieko naujo, standard procedure, bet dažniausiai, kai pacientai atsisako gydymo lieka lengvas kartėlis, lengvas nerimėlis, nes dažniausiai tokiam paciento sprendimui gydytojas turi didelę įtaką. Jei nuraminu ir jei pacientas mato, kad abejoju būklės rimtumu tai tikrai neretas nusprendžia tvarkytis ambulatoriškai. Po to lengvai nuogąstauju ar nebūtų buvę pacientui naudingiau praleisti pas mus porą naktelių užuot ištempiant visą diagnostiką į mėnesius ambulatoriniame sektoriuje.
Visgi istorija šis atvejis ne apie tai. Sekančios dienos rytą, 8 valandą man skambina sekretorė ir sako: ,,Tau pacientas paliko kažką”. Koks pacientas – neįsivaizduoju. Nueinu į sekretoriatą ten dėžė su trim vyno buteliais ir šio paciento vizitine. Kažkokios firmos direktorius. Iš ties buvo labai fit, nepaisant jau garbaus amžiaus. Džiaugiuosi, dviračiu parsivežu dėžę po pažastimi, pasidžiaugiu kolegoms.
Dėžę pradariau po kelių dienų – o ten vynu nekvepia. Pasirodo buteliai alyvuogių aliejaus. Dar labiau nudžiungu. Atvejis beprecedentis8.
#
* – trombo tirpdymas specialiu vaistu ištikus ūmiam smegenų insultui.
** – jokių simptomų nesukeliantys.
*** – mechaninis trombo pašalinimas specialiu kateteriu.
**** – sakau ,,jas”, nes 90+% Frauen.
***** – digitalinė substrakcinė angiografija, o jei paprasčiau tai tas pats koronarangiografija tik smegenuose.
6 – galvojau ,,klapanas” – barbarizmas, bet tą pagrindžiančių duomenų neradau.
7 – vyras.
8 – skamba lotyniškai.
Patiko. Įdomu.